Depresión en adultos con problemas crónicos de salud

Correcto

Respuesta correcta: c. Usted debería recordar que los IRSR pueden exacerbar la hiponatremia especialmente en personas mayoresCuando se debe prescribir un antidepresivo para un paciente con depresión y un problema físico crónico de salud, considere lo siguiente:

• La presencia de trastornos físicos de salud adicionales
• Los efectos secundario de antidepresivos, que pueden tener impacto en las enfermedades físicas subyacentes (en especial, los ISRS pueden resultar en o exacerbar la hiponatremia, especialmente en personas mayores)
• Que no hay evidencia que apoye el uso de antidepresivos específicos para pacientes con problemas crónicos de salud.
• Interacciones con otros medicamentos.

El Citalopram y la sertralina son menos propensos a interacciones.A la hora de prescribir antidepresivos, tenga en cuenta que:

• No se debería prescribir Dosulepin
• Los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMNO) como ser la fenelzina, antidepresivos combinados y los antidepresivos con aumento de litio deberían ser prescriptos únicamente por profesionales especialistas en salud mental.

Considere la toxicidad en la sobredosis a la hora de elegir antidepresivos para pacientes que corren importante riesgo de cometer suicidio.Tenga en cuenta

• En comparación con otros antidepresivos del mismo efecto recomendados para uso de rutina en atención primaria, la venlafaxina es asociada con un mayor riesgo de muerte por sobredosis
• Los antidepresivos tricíclicos (ATC), a excepción de la lofepramina, son asociados con mayores riesgos de sobredosis.

Si desea el detalle completo de la interacción de fármacos, siempre consulte el <i>BNF</i>, Apéndice 1 (http://www.bnf.org) o la declaración de las características del producto (SPC).Para tener en cuentaA la hora de evaluar un paciente con problemas crónicos de salud que pueda sufrir de depresión, realice una evaluación completa que no dependa únicamente de un síntoma. Considere tanto el grado de deficiencia funcional y/o discapacidad asociada con la posible depresión como también la duración del episodio.Además de evaluar los síntomas y la deficiencia funcional asociada, considere de qué manera los siguientes factores pueden haber afectado el desarrollo, curso y severidad de la depresión de un paciente:

• Antecedentes de depresión y comorbilidad en la salud mental o trastornos físicos
• Antecedentes de elevación del ánimo (para determinar si la depresión puede estar asociada a un trastorno bipolar)
• Experiencias anteriores de y respuesta a tratamientos
• La calidad del relacionamiento interpersonal
• Las condiciones de vida y aislamiento social.

Correcto

Respuesta correcta: c. Sería razonable aconsejarle una vigilancia activa con revisión en dos semanasEn este caso sería razonable aconsejar una vigilancia activa con una revisión en dos semanas. Para pacientes con depresión leve que no quieren una intervención o que, en su opinión, pueden recuperarse sin una intervención, usted debería coordinar otra evaluación, usualmente en dos semanas. No debería recomendar antidepresivos para el tratamiento inicial de depresión leve porque su rango de riesgo: beneficio es bajo en esta situación.Para tener en cuenta: apoyo a familias y cuidadoresCuando las familias o los cuidadores están involucrados en el apoyo al paciente con depresión crónica o severa y que además padecen un problema físico crónico de salud, considere lo siguiente:

• Proporcionar información escrita y oral sobre la depresión y su manejo, incluyendo la manera en que las familias o cuidadores pueden apoyar al paciente
• Ofrecer una evaluación de la condición de cuidado, de salud física y mental del cuidador en caso de ser necesario
• Proporcionar información sobre grupos de apoyo de familias o cuidadores locales y organizaciones voluntarias y ayudar a las familias o cuidadores a tener acceso a los mismos
• Negociar con los pacientes y sus familias o cuidadores sobre confidencialidad y divulgación de información.

Correcto

Respuesta correcta: b. Se puede hacer un programa de actividad física a medida, que cumpla con las necesidades particulares del pacienteLos programas de actividad física para pacientes con síntomas persistentes de depresión subumbral o depresión leve a moderada y problemas crónicos de salud, y para pacientes con síntomas de depresión subumbral que complican el cuidado de los problemas crónicos de salud, deberían:

• Ser modificados (en términos de la extensión del programa y frecuencia y duración de las sesiones) de acuerdo a los diferentes niveles de capacidad física como resultado del problema físico crónico de salud en particular, en coordinación con el equipo que atiende al paciente por su problema físico
• Ser dados en grupos con apoyo por parte de un médico competente
• Consistir en dos o tres sesiones por semana de duración moderada (45 minutos a una hora) durante 10 a 14 semanas (promedio 12 semanas)
• Ser coordinados o integrados con un programa de rehabilitación para el problema físico crónico de salud.

El ejercicio debería ser el tratamiento principal para personas con osteoartritis, sin importar la edad, comorbilidad, severidad del dolor o discapacidad. Los ejercicios deberían incluir:

• Fortalecimiento localizado de los músculos
• Fitness aeróbico en general.

Se ha descubierto que el ejercicio es beneficioso pero el médico necesita decidir en caso cómo asegurar la participación del paciente. Esto dependerá de las necesidades individuales del paciente, las circunstancias, motivación personal y la disponibilidad de instalaciones locales. Esto debería ser parte de una evaluación holística.Imagen 2 Evaluación holística de una persona con osteoartritis (OA)Para tener en cuentaLos programas de grupos basados en el apoyo de pares (auto ayuda) para pacientes con síntomas de depresión subumbral o depresión leve a moderada y que tienen un problema crónico de salud, y para pacientes con síntomas de depresión subumbral que se les dificulta el cuidado de los problemas físicos de salud deberían:

• Ser presentados a grupos de pacientes con problemas crónicos de salud compartidos
• Hacer foco en compartir experiencias y sentimientos asociados con el hecho de tener un problema crónico de salud
• Ser respaldados por médicos que deberían:
  • Facilitar la asistencia a las reuniones
  • Tener conocimiento del problema crónico de salud del paciente y su relación con la depresión
  • Revisar los resultados de la intervención con los pacientes
  • Consistir en una sesión semanal durante un período de 8 a 12 semanas.

 

Correcto

Respuesta correcta: b. Usted debería contarle que los antidepresivos no son adictivosLos antidepresivos no son adictivos, pero hay muchos mitos sobre ellos. A la hora de prescribir antidepresivos, explore las preocupaciones del paciente con depresión y un problema crónico de salud sobre comenzar a tomar medicación, explique las razones por las cual hace la prescripción y brinde información sobre la toma de antidepresivos, incluyendo:

• El desarrollo gradual del efecto total de los antidepresivos
• La importancia de tomar la medicación tal cual es prescripta y de continuar el tratamiento luego de la remisión
• Efectos secundarios potenciales
• El potencial de que ocurran interacciones con otros medicamentos
• El riesgo y naturaleza de los síntomas de abstinencia con todos los antidepresivos, en especial con fármacos de vida media corta (como ser paroxetina y venlafaxina) y de qué manera se pueden minimizar estos síntomas
• El hecho de que los antidepresivos no generan adicciones.

Ofrezca información escrita que se adecue a las necesidades de los pacientes.Usted debería prescribir antidepresivos en una dosis terapéutica reconocida para pacientes con depresión y problemas crónicos de salud (es decir, evitar la tendencia a prescribir dosis subterapéuticas en estos pacientes).La paroxetina tiene problemas específicos de abstinencia que son mencionados en el prospecto. En ensayos médicos, se identificaron efectos adversos por la discontinuación de tratamientos en el 30% de los pacientes tratados con paroxetina en comparación con un 20% de pacientes tratados con placebo. La ocurrencia de síntomas de abstinencia no es la misma que en las drogas adictivas o que producen dependencia.El riesgo de síntomas de abstinencia dependerá de varios factores incluyendo la duración y la dosis de la terapia y la tasa de reducción de la dosis.

Correcto

Respuesta correcta: e. FluoxetineNo ofrezca un ISRS a pacientes que tomar medicamentos por migrañas. Ofrezca una alternativa más segura como ser mirtazapina, trazodona, mianserina, o reboxetina.

Correcto

Respuesta correcta: a. En una semanaUn paciente con depresión que comenzó a tomar antidepresivos y es considerado de alto riesgo en cuanto a un posible suicidio o es menor de 30 años (por la predominancia del aumento de pensamientos suicidas en las etapas iniciales de los tratamientos con antidepresivos en este grupo) debería ser chequeado en una semana y con frecuencia en adelante hasta que el riesgo deje de ser considerado clínicamente importante.Las combinaciones de fármacos son adecuadas.Para tener en cuentaPara aquellos pacientes con síntomas persistentes de depresión subumbral o depresión leve a moderada y problemas crónicos de salud que no han sido beneficiados por una intervención sicosocial de baja intensidad, converse con el paciente sobre los logros relativos de las distintas intervenciones y bríndele:

• Antidepresivos (usualmente ISRS) o
• Una de las siguientes intervenciones sicológicas de alta intensidad:
  • TCC Grupal
  • TCC individual para pacientes que se rehúsan a recibir Terapia Cognitivo Conductual grupal o para aquellos pacientes que no sea adecuada, o para aquellos que no tengan grupo a disposición
  • Terapia conductual de pareja para quienes tengan una pareja estable y en donde la relación pueda contribuir al desarrollo o mantenimiento de la depresión, o en los casos en los cuales involucrar a la pareja es considerado un potencial beneficio terapéutico potencial.

Para pacientes con manifestación inicial o depresión moderada y problemas crónicos de salud, ofrezca las siguientes opciones de intervenciones sicológicas de alta intensidad:

• TCC Grupal
• TCC individual para pacientes que se rehúsan a recibir Terapia Cognitivo Conductual grupal o para aquellos pacientes que no sea adecuada, o para aquellos que no tengan grupo a disposición
• Terapia conductual de pareja para quienes tengan una pareja estable y en donde la relación pueda contribuir al desarrollo o mantenimiento de la depresión, o en los casos en los cuales involucrar a la pareja es considerado un potencial beneficio terapéutico potencial.

Para pacientes con manifestación inicial de depresión severa y problemas crónicos de salud, considere ofrecer una combinación de TCC y antidepresivos.La elección de la intervención debería ser influenciada por:

• La duración del episodio de depresión y la trayectoria de los síntomas
• Antecedentes previos de depresión y respuesta al tratamiento
• Probabilidades de adherencia al tratamiento y efectos adversos potenciales
• Evolución y tratamiento del problema crónicos de salud asociado
• Preferencias y prioridades del paciente en cuanto al tratamiento.

Correcto

Respuesta correcta: d. Considere un tratamiento a corto plazo concomitante con benzodiazepinas Si un paciente con depresión y un problema crónico de salud asociado desarrolla efectos secundarios de forma temprana en un tratamiento con antidepresivos, proporcione información adecuada y considere una de las siguientes estrategias:

• Chequee de cerca los síntomas y vea si los efectos secundario son leves y aceptables para el paciente
• Interrumpa los antidepresivos o cambie a antidepresivos diferentes si el paciente así lo desea
• Al conversar con el paciente, considere un tratamiento concomitante a corto plazo con benzodiacepinas si la ansiedad, agitación y/o el insomnio están causando problemas, pero:
  • No ofrezca benzodiazepinas a pacientes con síntomas crónicos de ansiedad
  • Use benzodiazepinas con precaución en pacientes con riesgo de caídas
  • Para evitar el desarrollo de dependencias, no use benzodiazepinas por más de dos semanas.

Correcto

Respuesta correcta: e. Derívelo de forma urgente a un especialista de servicios de saludSi un paciente con depresión y un problema crónico de salud se convierte en un peligro inminente tanto para él mismo como para los demás, derívelo de forma inmediata a un especialista de servicios de salud mental.Para tener en cuentaAdvierta a los pacientes con depresión y una enfermedad crónica de salud sobre el potencial aumento en la agitación, ansiedad y pensamientos suicidas en las etapas iniciales del tratamiento de la depresión; considere estos síntomas y:

• Asegúrese que el paciente sepa cómo buscar ayuda urgente
• Revise el tratamiento del paciente si éste ha desarrollado agitación marcada y/o prolongada.

Aconseje a los pacientes con depresión y un problema crónico de salud y a sus familiares o cuidadores, que estén atentos a los cambios de humor, negatividad o sensación de desesperanza, de pensamientos suicidas, y que contacten a su médico si están preocupados por ello. Esto es especialmente importante en los períodos de alto riesgo, como ser al iniciar o cambiar de tratamiento y en momentos de elevado estrés personal.Si un paciente con depresión y problemas crónicos de salud es evaluado y se descubre que se encuentra en riesgo de cometer suicidio:

• Considere la toxicidad en la sobredosis si se prescribe un antidepresivo o si el paciente está tomando otra medicación; en caso de ser necesario, limite la cantidad del fármaco(s)
• Considere aumentar el nivel de apoyo, como ser contactos telefónicos o directos más frecuentes
• Considere la derivación a un especialista de servicios de salud mental.

Correcto

Respuesta correcta: a. No ofrezca regularmente ISRS a pacientes que toman Antiinflamatorios No Esteroideos por el alto riesgo de que puedan sufrir un sangrado intestinal No ofrezca regularmente ISRS a pacientes que toman Antiinflamatorios No Esteroideos por el alto riesgo de que puedan sufrir un sangrado intestinal. Utilice los ISRS con precaución en pacientes que toman aspirina. Cuando se consume aspirina como agente único, considere alternativas que puedan ser más seguras, como ser trazodona, mianserina o reboxetina.Si no se pueden identificar antidepresivos alternativos adecuados, los SIRS pueden prescribirse junto con los ANEs si a su vez se prescriben medicamentos gastroprotectores (por ejemplo, inhibidores de la bomba de protones)Ver apéndice 1 de BNF (o las especificaciones del fabricante) para tener más detalles sobre estas y otras interacciones con los ISRS.

Correcto

Respuesta correcta: a. Consulte a la nurse a cargo de EPOC que haga a los pacientes dos preguntas de evaluación, más específicamente: “Durante el último mes, ¿se ha sentido molesto por estar decaído, deprimido o desesperanzado con frecuencia?” “Durante el último mes, ¿se ha sentido molesto por tener poco interés o placer en hacer cosas con frecuencia?”La nurse a cargo de EPOC debería hacer a los pacientes dos preguntas de evaluación, más específicamente:

• ¿Durante el último mes, ¿se ha sentido molesto por estar decaído, deprimido o desesperanzado con frecuencia?
• ¿Durante el último mes, ¿se ha sentido molesto por tener poco interés o placer en hacer cosas con frecuencia?

Si el paciente con problemas crónicos de salud responde "sí" a alguna de las dos preguntas de identificación de depresión, un médico capacitado para realizar una evaluación de salud mental debería:

• Hacer tres preguntas más para lograr mayor precisión en la evaluación de depresión, más específicamente:
  • Durante el último mes, ¿ha sentido sensación de inutilidad?
  • Durante el último mes, ¿ha tenido dificultad para concentrarse?
  • Durante el último mes, ¿ha estado pensando en la muerte?
• Revise el estado mental del paciente y las dificultades funcionales, interpersonales y sociales asociadas
• Considere el rol tanto de la enfermedad crónica de salud y los medicamentos prescriptos en el desarrollo o mantenimiento de la depresión
• Asegúrese que el tratamiento óptimo para el problema crónico de salud está siendo brindado y sugiera la opinión de un especialista si lo considera necesario.